FORMULARZ KOLIZYJNY 1 Rodzaj 2 Rola 3 Dane Formularz zgłoszenia szkody Rodzaj zdarzenia Uszkodzenie Pojazdu Kolizja Drogowa Uszkodzenie Pojazdu Marka pojazdu:* Model pojazdu:* Numer rejestracyjny pojazdu:* Dane użytkownika Imię i nazwisko użytkownika:* Numer dowodu osobistego użytkownika:* PESEL użytkownika:* Kod pocztowy użytkownika:* Miasto użytkownika:* Ulica użytkownika:* Numer budynku użytkownika:* Numer lokalu użytkownika: Adres e-mail użytkownika:* Numer kontaktowy użytkownika:* Czy pojazd w momencie zdarzenia był w ruchu? Tak Nie Dane kierującego Imię i nazwisko kierującego:* Obywatelstwo:* Numer prawa jazdy:* Data wydania:* Data ważności:* Prawo jazdy bezterminowe Kategoria prawa jazdy:* Dane zdarzenia Data zdarzenia:* Godzina zdarzenia:* Kod pocztowy miejsca zdarzenia:* Miasto miejsca zdarzenia:* Ulica miejsca zdarzenia:* Numer ulicy miejsca zdarzenia:* Czy policja była na miejscu zdarzenia? Tak Nazwa komendy policji: Adres komendy policji: Numer sprawy: Opis zdarzenia:* Zdjęcia z miejsca zdarzenia: Oświadczam, że zapoznałem się z Polityką Prywatności i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Quanta Cars sp. z o.o. w celu realizacji zgłoszenia.* Wyślij Kolizja Drogowa Wybierz swoją rolę w zdarzeniu: Jestem sprawcą Jestem poszkodowanym Dane dotyczące kolizji Dane sprawcy Marka pojazdu sprawcy:* Model pojazdu sprawcy:* Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy:* Ubezpieczalnia sprawcy:* Numer polisy sprawcy:* Imię i nazwisko sprawcy:* Numer dowodu osobistego sprawcy:* PESEL sprawcy:* Kod pocztowy sprawcy:* Miasto sprawcy:* Ulica sprawcy:* Numer budynku sprawcy:* Numer lokalu sprawcy: Adres e-mail sprawcy:* Numer kontaktowy sprawcy:* Dane kierującego (sprawcy) Imię i nazwisko kierującego:* Obywatelstwo:* Numer prawa jazdy:* Data wydania:* Data ważności:* Prawo jazdy bezterminowe Kategoria prawa jazdy:* Dane poszkodowanego Marka pojazdu poszkodowanego:* Model pojazdu poszkodowanego:* Numer rejestracyjny pojazdu poszkodowanego:* Imię i nazwisko poszkodowanego:* Numer dowodu osobistego poszkodowanego:* PESEL poszkodowanego:* Kod pocztowy poszkodowanego:* Miasto poszkodowanego:* Ulica poszkodowanego:* Numer budynku poszkodowanego:* Numer lokalu poszkodowanego: Adres e-mail poszkodowanego:* Numer kontaktowy poszkodowanego:* Dane kierującego (poszkodowanego) Imię i nazwisko kierującego:* Obywatelstwo:* Numer prawa jazdy:* Data wydania:* Data ważności:* Prawo jazdy bezterminowe Kategoria prawa jazdy:* Dane zdarzenia Data zdarzenia:* Godzina zdarzenia:* Kod pocztowy miejsca zdarzenia:* Miasto miejsca zdarzenia:* Ulica miejsca zdarzenia:* Numer ulicy miejsca zdarzenia:* Czy policja była na miejscu zdarzenia? Tak Nazwa komendy policji: Adres komendy policji: Numer sprawy: Opis zdarzenia:* Zdjęcia z miejsca zdarzenia: Oświadczam, że zapoznałem się z Polityką Prywatności i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Quanta Cars sp. z o.o. w celu realizacji zgłoszenia.* Wyślij Nasze samochody Toyota Aygo Xdzień Od110zł Toyota Yarisdzień Od110zł Toyota Corolladzień Od115zł Toyota Yarisdzień Od115zł Toyota Corolladzień Od115zł Seat Aronadzień Od125zł Seat Aronadzień Od135zł Seat Atecadzień Od145zł Mercedes Adzień Od160zł Fiat Fiorinodzień Od160zł Seat Atecadzień Od160zł Transit / Boxer [L3H2]dzień Od240zł Volvo XC40dzień Od255zł Mercedes GLC 4x4dzień Od305zł Ford Transit Customdzień Od400zł Toyota Proace Izotermadzień Od400zł Mercedes GLEdzień Od420zł
![Transit / Boxer [L3H2]](https://quanta.pl/wp-content/uploads/CarRentalGallery/thumb_big_thumb_Transit-1.png "Transit / Boxer [L3H2]")
